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DADOS DO CONDUTOR

Nome do principal condutor

R.G
C.P.F.
Habilitação
Data de expedição
Data de nascimento
E-mail
Cidade         UF
Telefone

 

 DADOS DO VEÍCULO

 

Marca

Modelo
Ano
Placa
Chassis
2 portas 4 portas Álcool Gasolina Flex
Kit Gás sim        não      
Ar condicionado sim        não      
Direção hidráulica sim        não      
Cambio automático sim        não      
Freio ABS sim        não      
Banco de couro sim        não
Dispositivo anti furtos.
Veículo alienado?
É mantido em garagem?
CEP onde  pernoita
Principal uso do veículo.(Ex: trabalho, lazer, etc.)
Nome do Condutor 1 Idade
Nome do Condutor 2 Idade
Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem esse veículo? sim        não

 

 DADOS DO SEGURO

 

Seguro novo?

sim        não

   
Cia atual    
Data de vencimento da apólice atual    
Teve sinistro nos últimos 12 meses? sim        não    
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